【制藥網(wǎng) 市場分析】2024 年，某 CAR-T 療法第四次被醫(yī)保目錄拒之門外，這背后是中國醫(yī)藥市場當下的現(xiàn)實。據(jù)悉，業(yè)內(nèi)流傳著醫(yī)保局 “50 萬(年治療費用)不談，30 萬不進” 的傳說。商業(yè)保險(商保)成為了為數(shù)不多潛在的買單方。2025 年即將落地的丙類藥品目錄，被視為商保崛起的里程碑。該目錄將涵蓋細胞治療、基因療法等醫(yī)保無力覆蓋的高值藥。
 

　　有數(shù)據(jù)顯示，2023 年商保對創(chuàng)新藥支付規(guī)模達 74 億元，雖然僅占市場總額的 5.3%，但增速驚人 ——2019-2023 年復合增長率超 20%?；菝癖！偃f醫(yī)療險等產(chǎn)品，專攻醫(yī)保覆蓋不到的 “地帶”。例如，PD-1 抑制劑 “O 藥” 和 “K 藥” 雖未進醫(yī)保，卻分別通過 160 + 種和 130 + 種惠民保實現(xiàn) “曲線救國”；某 120 萬一針的細胞治療產(chǎn)品，通過商保覆蓋 30 個城市。參保人數(shù)超 1.2 億、保費破百億、覆蓋藥品從幾十種增至數(shù)百種。
 

　　商保對醫(yī)藥市場直接的沖擊，在于重構(gòu)支付邏輯。而商保通過丙類目錄、特藥險等機制，為藥企提供了 “價格分層” 的可能：高值藥可先通過商保驗證市場，再考慮醫(yī)保準入。這種 “雙軌制” 既保護了藥企的定價權(quán)，又為患者提供了階梯式選擇。
 

　　有報道數(shù)據(jù)顯示，2023 年商保對腫瘤創(chuàng)新藥的支付比例已升至 9%，部分藥品的商保賠付額占比超 10%。商保的影響已超越支付環(huán)節(jié)，向研發(fā)上游滲透。研究表明，商保通過支付規(guī)模增長、風險對沖機制和政策協(xié)同，顯著提升了創(chuàng)新藥企的估值預期。這一結(jié)論已被國內(nèi)頭部藥企的業(yè)績表現(xiàn)和資本市場反饋所驗證。
 

　　未來，隨著商保支付占比的進一步提升，其對藥企估值的正向影響將更加顯著。這一 “支付 - 研發(fā) - 投資” 的正向循環(huán)，可能是中國創(chuàng)新藥企打破 “融資 - 燒錢 - IPO - 破發(fā)” 怪圈的關鍵。?
 

　　更深遠的影響在于，商保正在重塑疾病賽道的研發(fā)優(yōu)先級。由于商保更關注慢性病、腫瘤等長期治療需求，藥企開始調(diào)整管線布局：糖尿病、高血壓相關創(chuàng)新藥研發(fā)投入同比增長超行業(yè)平均水平。部分第三方平臺，通過整合特藥供應、健康管理、保險理賠，打造出 “藥品 + 服務” 的一站式解決方案。
 

　　2025 年，即將落地的丙類藥品目錄是否是商保 “星辰大海” 的開端？業(yè)內(nèi)指出，丙類目錄是基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。丙類目錄的設立可能會為這類高值創(chuàng)新藥提供一個新通道。丙類目錄的提出，讓創(chuàng)新藥企感覺似乎多了一個銷售渠道，尤其對丙類在如何逐步與乙類乃至甲類目錄銜接方面，充滿期待。
 

　　另有分析指出，未來商保市場的勝負手，在于能否抓住中高收入人群的 “品質(zhì)醫(yī)療” 需求。中國商保的目標，是成為全球醫(yī)藥市場的定價參與者。通過跨境藥械支付網(wǎng)絡等設計，中國商保企業(yè)可助力本土藥企打破 “國內(nèi)地板價、海外天花板價” 的困境。商保對中國醫(yī)藥發(fā)展的影響，絕非簡單的 “支付渠道擴容”，而是一場從研發(fā)、支付到服務的全產(chǎn)業(yè)鏈變革。
 

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