2005年4月27日深夜10點55分左右，某化工廠一臺反應釜（滴加罐）發(fā)生氯氣泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及時從2米多高的操作臺跳下逃離而未受傷害。
該臺反應釜無出廠銘牌及資料，設計參數(shù)不明，反應釜內(nèi)筒及夾套材料為碳鋼。內(nèi)筒使用介質為氯化氫、氯氣。使用參數(shù)：內(nèi)筒壓力為常壓；夾套介質為水蒸汽，夾套使用壓力為0.4MPa左右，操作溫度內(nèi)筒≤200℃，夾套≤165℃。內(nèi)筒及夾套封頭型式采用橢圓形，支座型式為懸掛式，容積為1000升，內(nèi)筒襯有搪玻璃，經(jīng)檢查，搪玻璃完好，反應結構如圖1所示。作為壓力容器，該設備投用后一直未經(jīng)特種設備檢測部門檢驗。
從事故現(xiàn)場分析，該起事故主要是由于操作失誤引起的。操作工誤把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生產(chǎn)用的鹽酸滴加罐，造成滴加罐內(nèi)產(chǎn)生壓力，真空管突然破裂而引起真空管內(nèi)氯化氫和氯氣外泄，致使2人中毒身亡。根據(jù)GB5044《職業(yè)性接觸毒物危害程度分級》，氯氣為Ⅱ級（高度危害）介質，車間空氣中氯氣zui高濃度值0.1~1.0mg/m3，呼吸道吸入半數(shù)致死濃度值LC50為200~2000mg/m3。即當呼吸道吸入0.2~2g氯氣時，就能造成人員中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬間外泄的氯氣濃度遠遠超過標準的規(guī)定；其次，該反應釜僅在筒體及夾套上裝設1只壓力表，壓力表未經(jīng)校驗。從鍋爐房出來的蒸汽未經(jīng)減壓直接進入滴加罐夾套，使用壓力*由鍋爐“控制”（該廠鍋爐型號為DZL4-1.25-AⅡ，鍋爐出口蒸汽額定為1.25MPa），反應釜上未裝安全泄放裝置，當反應釜產(chǎn)生壓力時，壓力無處泄放而致使真空管破裂。從廠方了解到，氯氣泄漏2分鐘后，一工人身穿防護服，更換了破裂的真空管，并對管道內(nèi)的氯氣進行中和，遏止了氯氣進一步泄漏，防止了事故的進一步擴大?！　?br />
　　反思及教訓

　　1、使用單位應配備專（兼）職人員管理反應釜，專（兼）職人員應具有相應的專業(yè)知識，并制訂的工藝規(guī)程；應定期對操作人員進行專業(yè)培訓，并定期到車間掌握設備使用狀況，以保證設備能安全正常運行；

　　2、應完善操作規(guī)程，操作人員應持有壓力容器上崗證，對生產(chǎn)工藝應熟悉，并能按操作規(guī)程熟練操作；

　　3、反應釜這類壓力容器必須領取使用登記證，并經(jīng)特種設備檢驗部門的檢驗合格后方可使用。使用單位應根據(jù)檢驗情況，建立壓力容器管理臺帳，并建立報檢制度，保證設備在檢驗有效期內(nèi)；

　　4、對安全附件不可掉以輕心。安全附件應合理選用及安裝，安全閥泄放管應接到安全地點，并對超壓時泄放的酸性物質有中和措施，應選用量程為工作壓力的1.5~3.0倍的壓力表，保證壓力讀取的準確性。安全附件應定期校驗，安全閥每年1次，壓力表半年1次，以確保安全附件動作靈敏可靠，真正起到安全保障作用；　　　

　　5、由于氯氣具有毒性，為防止泄漏，建議法蘭連接采用金屬纏繞石墨墊片，以確保閥門法蘭連接處密封可靠；

　　6、操作車間應保持良好通風，車間氯氣濃度≤1.0mg/m3，并定期化驗空氣中氯氣的含量，以防操作人員中毒。

　　7、建立預警機制，定期組織相關人員進行事故防范學習，提高事故應變能力，一旦發(fā)生事故時，能采取及時正確措施，將事故造成的損失降低到zui低程度；

　　8、使用單位應配備防護服裝，在操作時，應穿戴好防護服?！?